La Corte Provincial hizo lugar a un recurso extraordinario de inaplicabilidad de la ley, con lo que dejó sin efecto la sentencia de Cámara recurrida, revocando la de primer grado, y aceptó la demanda promovida contra Sancor Compañía de Seguros. Ordenó también que la causa vuelva a la instancia de origen para que se pronunciaran sobre la extensión de los daños reclamados.

El conflicto se planteó a partir de la intervención quirúrgica "laparatomía exploradora" a la que fue sometida la esposa del asegurado. En primer lugar la mujer fue intervenida por un médico cirujano especialista en tocoginecología quien explicó: "en la cirugía nos encontramos con un cáncer invasor de ovarios, una pelvis congelada y perforación del intestino”. La testimonial de otro médico médico cirujano y gastroenterólogo corroboró los hechos: “me llaman de urgencia porque la paciente tenía el intestino perforado y un tumor pelviano que involucraba órganos genitales internos, vejiga, colon y, realicé una cirugía de Harttmand".

Desde la empresa describieron al seguro como producto "Salud Segura – Plan Alta Complejidad", en el que se especifican que las coberturas son "Transplantes de órganos s/Cláusula "A" y "Alta Complejidad Quirúrgica s/Cláusula "B”. En las Condiciones Generales se determina que los Riesgos no Cubiertos son específicos para cada cláusula Anexa y se detallan en el articulado de las mismas (artículo 12°). En la Cláusula anexa de Alta Complejidad Quirúrgica se estipula bajo el título de "Riesgo Cubierto" que "tiene por objeto cubrir los gastos ocasionados por intervenciones quirúrgicas a las que deba someterse el Asegurado por enfermedad o accidente originados durante la vigencia de esta cláusula… La suma a indemnizar para cada cirugía será la que corresponda a la cirugía o cirugías ejecutadas cuyos valores figuren en el Listado de Beneficios Valorizados Modelados que acompaña a la presente". Y, en esa lista se determinan “Operaciones en el colon y recto" y “Operaciones en el útero "y se individualizan las intervenciones, referencias y códigos respectivos.

La Sala II de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de esta ciudad confirmó la sentencia de primer grado, que había rechazado la demanda de daños y perjuicios derivada de un incumplimiento contractual promovida contra la Compañía de Seguros Sancor. Para la Cámara la cuestión central era determinar el alcance e interpretación a los términos utilizados en el listado de código de beneficios que se hallaban incluídos en el contrato de seguro de salud. Coincidió con la juez de primer grado respecto a que del material probatorio aportado surgía que el asegurado “tuvo desde un principio pleno conocimiento de las cláusulas de la póliza que contrató, porque se habían consignado de manera específica y detallada los códigos de las prácticas terapéuticas”. Y que había quedado acreditado que dentro de los beneficios cubiertos por el seguro contratado no se hallaban comprendidas las intervenciones quirúrgicas realizadas a la esposa del demandante. “No podía aducirse desconocimiento o falta de entendimiento sobre la real extensión de las cláusulas”.

Los Ministros consideraron que en primer lugar el problema escapaba a lo contractual para adentrarse en el campo de los derechos humanos. “El derecho a la vida (o derecho a la intangibilidad de la vida, o derecho de vivir), es el bien humano básico de la vida, que reclama ser respetado y, en principio, protegido”.

Por otra parte, señalaron, si bien la actividad de las empresas de seguros presenta rasgos mercantiles, esas entidades adquieren en paralelo, un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial. “(…) debe darse tanto a la ley como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor”. En tal sentido, la CSJN tiene dicho que esa regla hermenéutica “se acentúa en el supuesto del contrato de prestación médica, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria”.

Los doctores Guillermo Semhan, Fernando Augusto Niz y Alejandro Alberto Chain indicaron que no había una definición clara y explícita ámbito médico específico sobre las características de las operaciones consideradas de alta complejidad, por lo que menos aún es posible jurídicamente exigirle a un hombre medio la comprensión cabal de las mismas. Y, si bien se incluyó un Listado de Beneficios Valorizados modulado, “éste no fue acompañado de un instructivo o siquiera breve explicación por la Aseguradora acerca en que significaban esos términos”. “Tampoco es posible afirmar válidamente que el o los asegurados pudieron comprender el contenido y alcance de ese listado, lo cual contribuye a formar convicción acerca del incumplimiento del deber de información que incumbía a la accionada en el caso”.

“(…)  uno de los principales deberes de estas empresas (…) es la de brindar información al consumidor, la cual constituye una obligación que no sólo se impone al proveedor en la etapa precontractual y al momento de concretar la celebración del acto de consumo sino que debe ser cumplida asimismo durante todo el íter contractual”.

“Es cierto que en el dictamen pericial se concluyó que los códigos de la intervención quirúrgica realizada a la paciente no se correspondían con los incluídos en el del Listado de Beneficios Valorizados modulado. (…) Mas también es cierto que si dentro de los riesgos cubiertos está prevista la colectomía total y la extirpación de la totalidad de útero no se comprende porque lo menos, esto es la extirpación tan sólo parcial del colon y útero, que fueron las intervenciones practicadas, están excluídas de la cobertura”.

Los Ministros aseguraron: “cabe concluir que el particular pudo razonablemente considerar que el contrato celebrado cubría todo lo atinente a la cirugía practicada a su cónyuge”. Por ello resultaba aplicable la doctrina de la CSJN que señalaba que “el derecho a obtener una oportuna asistencia se vería frustrado si se admitiera que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura pactada”; como así también violentaría la que postula que “cuando la prestación requerida reviste la característica de imprescindibilidad para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades, ya que su limitación en la cobertura no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas”

Así, en la sentencia N°22 sostiene que “En caso de duda acerca de la extensión de la cobertura se estará por la obligación de la prestataria del servicio, no sólo porque ella redacta las condiciones del contrato -con lo que tuvo la posibilidad de fijar en forma precisa e indubitable la extensión clara de sus obligaciones-, sino porque se halla en juego un bien al cual nuestra sociedad valora y ve ligada su subsistencia: la protección de la salud pública”.